Суженный участок глотки создаёт дополнительное сопротивление при дыхании через нос, при этом ниже сужения скорость струи воздуха значительно возрастает, поэтому во сне при вдохе через нос воздух втя­гивается и через рот (закон Бернулли).

При этом край мягкого нёба оказывается между двумя разноскоро-стными соединяющимися потоками воздуха с турбулентным характе­ром движения, что заставляет все мягкое нёбо вибрировать, создавая характерный для храпа звуковой феномен. Этот механизм храпения во сне значительно усиливается с увеличением сопротивления в носу при гипертрофическом рините, искривлении перегородки носа, полипозном этмоидите и др.

Значительное увеличение сопротивления внешнего дыхания, выз­ванное храпением во сне, влечёт за собой уменьшение до 45% объёма воздуха, поступающего в лёгкие, при этом в крови уменьшается содер­жание кислорода (в дневное время гипоксемия до 10-20%, в ночное — 20-30%) и увеличивается объём углекислоты (гиперкапния и субком-пенсированный ацидоз). Эти нарушения газообмена в крови изменяют автоматизм дыхательного центра, он приспосабливается к большему содержанию С02 для возбуждения вдоха. В этой связи во время сна и храпа дыхание периодически останавливается, поскольку дыхательно­му центру для автоматической рефлекторной работы нужен более высо­кий пороговый уровень содержания в крови углекислого газа.

Задержка очередного вдоха называется апноэ, продолжительность которого от 4—5 до 15 сек и больше, в течение ночи апноэ повторяется десятки и сотни раз, составляя в целом 2—3 ч и больше.

С помощью сомнографии и лабораторных методов исследования у больных ронхопатией зафиксированы существенные нарушения газо­обмена в крови в течение ночи в виде гипоксемии и гиперкапнии.

Клиническая картина

Ронхопатия встречается чаще (40%) у мужчин и реже (20%) у жен­щин в среднем и пожилом возрасте, в основном у тучных больных; при­ём алкоголя и усталость усиливают храпение во сне; нередко при выхо­де из очередного апноэ наступает пробуждение и вновь засыпание.

Уменьшается продолжительность сна, ухудшается его качество, поэ­тому в дневное время проявляются в большей или меньшей степени вы­раженная сонливость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти и понижение работоспособности.

Обструктивное нарушение дыхания при ронхопатии вызывает акус­тический феномен — храп с апноэ — и сопровождается хронической кислородной недостаточностью, циклическими колебаниями сердеч­ного ритма, колебаниями артериального давления, повышением давле­ния в лёгочной артерии, усилением симпатической активности, разви­тием необратимых структурных изменений в сердечно-сосудистой системе, что способствует развитию внезапной смерти ночью в апноэ.

При ЛОР-осмотре у больных ронхопатией выявляют затруднённое носовое дыхание и гипертрофический фарингит, а также вяло текущий хронический тонзиллит.

После операции небольшое кровотечение быстро останавливают и ребёнка отпускают домой через 2-3 ч после контрольного осмотра глот­ки. Рекомендуются постельный режим в течение суток, полужидкая не­горячая пища; в течение последующих нескольких дней избегать физи­ческих нагрузок, резких движений.

Осложнения при аденотомии: кровотечение в раннем послеопе­рационном периоде, требующее повторной аденотомии для удаления остатков аденоидной ткани, назначения гемостатической терапии.

Ронхопатия

Ронхопатия — патологическое храпение во сне, обусловленное су­жением среднего отдела глотки воспалительно-гиперпластическим процессом в основном мягкого нёба; храпение во сне эпизодически повторяется у 45% населения, постоянно - у 25%.

Патогенез

В мягком нёбе (в основном в центре и в меньшей мере по его пери­ферии) развивается хроническая воспалительная гипертрофия, которая представляется в виде подушкообразного утолщения в 2—3 раза основа­ния язычка.

Гистологически в гипертрофированной ткани выявляют избыток коллагеновых волокон, множество липоцитов, очаговый миоцитолиз, отёк стромы; утолщенное мягкое нёбо теряет свой тонус и суживает переднезадний размер глотки от одной трети до половины. На этом же уровне происходит локальное сужение глотки за счёт гипертрофии и складчатости слизистой оболочки в виде песочных часов на уровне мяг­кого нёба на 30—45%, во время сна исчезает сознательная коррекция дыхания и при вдохе и выдохе воздух идёт по пути наименьшего сопро­тивления.

Прижав аденотом к сошнику, его поднимают вверх до отказа, при прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошнику лимфоидная ткань входит в кольцо инструмента, после этого коротким и быстрым движением нож аденотома смещают книзу по задней стенке носоглот­ки. При этом аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в по­лость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их затем удаляют при помощи щипцов Брюнингса (рис. 4.15, а, б), обрыв­ки ткани скусывают носоглоточным конхотомом. После этого ребёнок поочередно освобождает обе половины носа; обычно сразу после удале­ния глоточной миндалины возникает обильное кровотечение, которое быстро останавливается.

В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в нижний отдел глотки и проглатываются; попадание лимфоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии; в связи с возможностью таких осложнений предложены аденотомы, снабжённые корзинкой или зуб­чиками, которые фиксируют срезанные аденоиды.

Если удалённая ткань попала в гортань, необходимо попытаться извлечь её при помощи конхотома или пальца, если сделать это не уда-

ётся, выполняют прямую ларингоскопию и при помощи щипцов удаля­ют аденоидную ткань; при невозможности этого по жизненным показа­ниям производят коникотомию для восстановления дыхания.

Внедрение новых технологий в хирургию позволило применить их и для операции удаления аденоидов под визуальным контролем — аденоидэктомии.

Операцию выполняют под эндоскопическим контролем; для уда­ления лимфаденоидной ткани из носоглотки иногда используют электроинструмент дебридер, при этом осуществляют активную ас­пирацию тканей в изогнутую трубку, содержащую вращающееся или вибрирующее лезвие. Ткани, втягиваемые в трубку, иссекают этим лезвием и удаляют из операционного поля в отсос, при удалении лим­фаденоидной ткани дебридером удаётся избежать повреждения важ­ных анатомических элементов носоглотки, прежде всего, устий слу­ховых труб.

Детям с коротким мягким нёбом или расщеплённым язычком иссе­кают боковые части аденоидных вегетации, оставляя центральные нет­ронутыми.

Для операции под визуальным контролем может быть применён хирургический лазер, позволяющий вапоризировать ткань и удалять лишь то её количество, которое хирург считает необходимым, оставляя в безопасности устья слуховых труб; аденоидэктомию завершают в нес­колько минут почти без кровопотери.