При обращении пациента с паратонзиллярным абсцессом или паратонзиллитом в стадии инфильтрации к врачу эта операция проводится в первые сутки или часы («горячий» период) либо в ближайшие 1—3 дня («тёплый» период). Исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что выполнение абсцесстонзиллэктомии в «горячий» период позволяет значительно уменьшить величину кровопотери при опера­ции и частоту кровотечений в послеоперационный период, сократить длительность пребывания больного в стационаре. Следует отметить, что послеоперационный период при этом протекает менее тяжело и менее болезненно, чем после вскрытия абсцесса или после выполнения опе­рации в поздние сроки.

Показания к выполнению абсцесстонзиллэктомии:

— рецидивирующие в течение ряда лет ангины, что свидетельствует о наличии у больного хронического тонзиллита; указание больного с паратонзиллитом на диагностированный у него ранее хроничес­кий тонзиллит;

— повторные паратонзиллиты в анамнезе;

— неблагоприятная локализация абсцесса (боковая), когда его не удаётся эффективно вскрыть и дренировать;

— после вскрытия абсцесса состояние больного остается тяжёлым или тяжесть нарастает;

— появление признаков осложнения паратонзиллита: сепсис, пара-фарингит, флегмона шеи, медиастинит.

Многолетний опыт специалистов ЛОР-клиники РГМУ на базе 1-й ГКБ г. Москвы свидетельствует о том, что абсцесстонзиллэктомия в «го­рячий» период технически легче выполнима по сравнению с обычной тонзиллэктомией, так как миндалина на значительном протяжении отс­лоена гнойным процессом.

В клинике абсцесстонзиллэктомию выполняют в первые 1—3 ч пос­ле поступления без предварительного вскрытия и дренирования абс­цесса, так как это дополнительный источник болевых ощущений. Тех­нические трудности и тяжесть операции преодолимы; после инфильтрации мягких тканей вокруг миндалины 1% раствором прокаина (новокаин®), лидокаина или тримекаина уменьшается тризм, что улуч­шает обзор и облегчает доступ к операционному полю. Тонзиллэктомию выполняют по известным правилам. После полной отсепаровки передней и задней нёбных дужек выделяют верхний полюс миндалины, при этом вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от её ложа. Отсепаровывают ос­тавшиеся участки; сращения и рубцы рассекают ножницами и на нижний полюс накладывают петлю Бохона, затем производят тонзиллэктомию с другой стороны. При переходе на «здоровую» сторону во избежание ин­фицирования набор инструментов следует заменить другим и произвести

двукратную обработку рук хирурга спиртом. Вопрос о том, насколько оправдано удаление при абсцесстонзиллэктомии второй миндалины на противоположной абсцессу стороне, решается индивидуально.

Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией, скарлати­ной, рожистым воспалением глотки, опухолевыми заболеваниями и аневризмой.

ненным инфильтрацией тканей 1 % раствором прокаина (новокаин®) или лидокаина.

Разрез выполняют на участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие, — в участке перекреста двух линий: горизонтальной, идущей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца пе­редней дужки больной стороны (рис. 3.16). Инцизия в этом участке ме­нее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Раз­рез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5—2 см и длиной 2—3 см, затем через разрез в полость раны вводят глоточ­ные щипцы и отверстие расширяют до 4—5 см, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса.

Иногда вскрытие паратонзиллярного абсцесса производят только с помощью щипцов Гартмана или инструментом Шнейдера, специаль­но разработанным для этой цели. Вероятность ранения расположенных по соседству крупных сосудов, особенно при боковой локализации па­ратонзиллита, при таком способе вскрытия паратонзиллярного абсцес­са минимальна.

При заднем паратонзиллите разрез делают позади нёбной минда­лины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5—1 см.

При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0—1 см.

Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия.

Вскрытие паратонзиллита сопровождается значительной болез­ненностью, а применяемые методы обезболивания позволяют умень­шить выраженность болевого синдрома, но не устранить его; кроме то­го, иногда образованный для оттока гноя ход закрывается, поэтому приходится неоднократно вновь вскрывать рану и опорожнять гной­ник.

В последние десятилетия более широкое признание и распростра­нение получает активная хирургическая тактика в лечении паратонзил­лита — выполнение абсцесстонзиллэктомии.

Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже других форм, однако, прогностически относится к числу наиболее тяжёлых. Процесс развивается в клетчатке, выполняющей тонзиллярную нишу кнаружи от миндалины, поэтому условия для самопроизвольного вскрытия с прорывом гноя в полость глотки здесь наименее благопри­ятны. Воспалительные изменения со стороны глотки проявляются в меньшей степени, отмечается незначительное выбухание миндалины в медиальную сторону. Боль в горле при глотании нерезкая, но тризм же­вательной мускулатуры развивается раньше, чем при других локализа­циях паратонзиллита, и бывает выраженным, развиваются отёчность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, выраженный шейный лимфаденит, кривошея. Опасность осложнений при данной локализации паратонзиллита особенно велика; помимо парафаринги-та, могут развиться диффузная флегмона шеи, медиастинит, аррозивное кровотечение из крупных сосудов шеи, в том числе артериальных.

Диагностика

Острое начало заболевания нередко возникает после перенесённой ангины или обострения хронического тонзиллита.

Тяжёлое общее состояние больного, жалобы на мучительную, однос­тороннюю боль в горле при глотании, характерный внешний вид, тризм и резкий запах изо рта позволяют предположить паратонзиллит ещё до осмотра глотки. Фарингоскопическая картина позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз.

В начале заболевания при мезофарингоскопии отмечают асиммет­рию глотки вследствие выпячивания в надминдальную область, гипе­ремию и инфильтрацию тканей с одной стороны. В месте намечающе­гося прорыва гноя можно видеть истончение и желтоватый оттенок слизистой оболочки. Если на основании указанных выше признаков локализацию формирующегося абсцесса чётко определить не удаётся, выполняют диагностическую пункцию; потребность в ней возникает редко, главным образом при боковой и нижней локализации паратон­зиллита.